КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНОГО
(Методические рекомендации Минздравсоцразвития РФ от 20.09.2007 № 6963-РХ)
Дата
20.09.2007
Номер типовой формы
Разработчик
Минздравсоцразвития РФ_Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Источник
Методические рекомендации Минздравсоцразвития РФ от 20.09.2007 № 6963-РХ
Приложение 1
к Методическим рекомендациям
"Эпидемиологическое расследование
случая вич-инфекции и проведение
противоэпидемических мероприятий",
утв. Минздравсоцразвития РФ
от 20.09.2007 № 6963-РХ
Карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции
№ _________
(больного СПИД, вирусоносителя)
1. Ф.И.О. ________________________________________________________
2. Пол ____ 3. Дата рождения __________ 4. Гражданство ___________
5. Место жительства ______________________________________________
6. Место прописки ________________________________________________
7. Место работы или учебы ________________________________________
8. Род занятий, профессия, должность _____________________________
9. Семейное положение ____________________________________________
10. Сведения о членах семьи и детях:
----------------T---T--------T------------------------T----------¬
¦ Ф.И.О. ¦Пол¦ Дата ¦ Адрес ¦ВИЧ-статус¦
¦ ¦ ¦рождения¦ ¦ ¦
+---------------+---+--------+------------------------+----------+
+---------------+---+--------+------------------------+----------+
+---------------+---+--------+------------------------+----------+
L---------------+---+--------+------------------------+-----------
(при наличии эпидпоказаний данные об обследовании детей внести в
список № 4)
11. Сообщение о больном получено /__/__/__/ из учреждения ________
_________________________________________________________________.
12. Код обследования носителя ______, причина обращения _________.
13. Данные лабораторных исследований, на основании которых
установлено ВИЧ-инфицирование.
----------T----------------T-----------------T-----T------T------¬
¦ Дата ¦Место проведения¦ Результат ¦ ИФА ¦ ИБ ¦Другие¦
¦ ¦ обследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------------+-----------------+-----+------+------+
+---------+----------------+-----------------+-----+------+------+
L---------+----------------+-----------------+-----+------+-------
14. Диагноз ВИЧ-инфекция подтвержден: лабораторно, эпидемиологически, клинически (подчеркнуть).
------------------T-------------T----------T------T--------------¬
¦ Дата начала ¦Дата осмотра ¦ Ф.И.О. ¦Стадия¦ Дата ¦
¦эпидрасследования¦инфекцинистом¦ лечащего ¦ ВИЧ ¦окончательного¦
¦ ¦ ¦ врача ¦ ¦ диагноза ¦
+-----------------+-------------+----------+------+--------------+
+-----------------+-------------+----------+------+--------------+
L-----------------+-------------+----------+------+---------------
15. Данные о предыдущих лабораторных исследованиях на наличие АТ к ВИЧ.
----------T----------------T-------T------T----------------------¬
¦ Дата ¦Место проведения¦ ИФА ¦ ИБ ¦ Причина обследования ¦
¦ ¦ обследования ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------------+-------+------+----------------------+
+---------+----------------+-------+------+----------------------+
+---------+----------------+-------+------+----------------------+
L---------+----------------+-------+------+-----------------------
16. ЛПУ по месту жительства ______________________________________.
17. Являлся ли инфицированный ВИЧ реципиентом крови, препаратов крови, спермы, органов, тканей: Да Нет.
----------T------------T-----------------------------------------¬
¦ Дата ¦Реципиентом ¦ Страна, город, учреждение, где ¦
¦ ¦чего являлся¦ производилось переливание крови, ¦
¦ ¦ ¦ пересадка органов и т.п. ¦
+---------+------------+-----------------------------------------+
+---------+------------+-----------------------------------------+
L---------+------------+------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
------------------------------------------------------------------
19. Проводились ли манипуляции с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек в медицинских учреждениях (операции, роды, аборты, в/в и в/м инъекции, удаление зубов и т.п.): Да Нет.
----------T------------T-----------------------------------------¬
¦ Дата ¦Наименование¦ Страна, город, учреждение, где ¦
¦ ¦манипуляции ¦ производились манипуляции ¦
+---------+------------+-----------------------------------------+
+---------+------------+-----------------------------------------+
+---------+------------+-----------------------------------------+
L---------+------------+------------------------------------------
Данные об обследовании лиц, подвергавшихся риску парентерального заражения, внести в список № 1.
20. Являлся ли донором крови, спермы, органов, тканей: Да Нет.
----------T------------T-----------------------------------------¬
¦ Дата ¦Донором чего¦ Страна, город, учреждение, где ¦
¦ ¦ являлся ¦производилось забор крови, органов и т.п.¦
+---------+------------+-----------------------------------------+
+---------+------------+-----------------------------------------+
+---------+------------+-----------------------------------------+
L---------+------------+------------------------------------------
21. Для медицинских работников, характер работы которых связан с парентеральными вмешательствами: Были ли аварии, порезы, уколы и т.п. в процессе оказания помощи пациенту: Да Нет. Если да, то заполнить Приложение 4.
Данные об обследовании лиц, от которых могло произойти парентеральное заражение ВИЧ медицинского работника, внести в список № 1.
22. Наличие в анамнезе заболеваний, передаваемых половым путем (сифилис, гонорея, герпес, язвы половых органов, трихомониаз, гепатит В, С и др.): Да Нет.
----------T------------------------------------------------------¬
¦ Дата ¦ Диагноз ¦
+---------+------------------------------------------------------+
+---------+------------------------------------------------------+
+---------+------------------------------------------------------+
L---------+-------------------------------------------------------
23. Наличие в анамнезе воспалительных заболеваний мочеполовой системы: Да Нет.
----------T------------------------------------------------------¬
¦ Дата ¦ Симптомы/Диагноз ¦
+---------+------------------------------------------------------+
+---------+------------------------------------------------------+
+---------+------------------------------------------------------+
L---------+-------------------------------------------------------
24. Наличие в анамнезе заболеваний с лихорадкой, увеличением лимфоузлов и другими симптомами острой инфекции: Да Нет.
----------T------------------------------------------------------¬
¦ Дата ¦ Симптомы/Диагноз ¦
+---------+------------------------------------------------------+
+---------+------------------------------------------------------+
+---------+------------------------------------------------------+
L---------+-------------------------------------------------------
25. Имелись ли половые связи с потребителями наркотиков: Да Нет.
----------------------T--------------------T---------------------¬
¦ Из какой страны, ¦Количество партнеров¦ Дата последнего ¦
¦ области +---------T----------+ контакта ¦
¦ ¦ Муж. ¦ Жен. ¦ ¦
+---------------------+---------+----------+---------------------+
+---------------------+---------+----------+---------------------+
+---------------------+---------+----------+---------------------+
L---------------------+---------+----------+----------------------
26. Имелись ли половые связи с работниками коммерческого секса: Да Нет
----------------------T--------------------T---------------------¬
¦ Из какой страны, ¦Количество партнеров¦ Дата последнего ¦
¦ области +---------T----------+ контакта ¦
¦ ¦ Муж. ¦ Жен. ¦ ¦
+---------------------+---------+----------+---------------------+
+---------------------+---------+----------+---------------------+
+---------------------+---------+----------+---------------------+
L---------------------+---------+----------+----------------------
27. Вступал ли в половые связи с целью получения за это материального вознаграждения: Да Нет.
28. Использовал ли презерватив при последнем половом контакте с непостоянным половым партнером: Да Нет.
29. Имелись ли половые связи с лицами противоположного пола: Да Нет.
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Количество партнеров ¦
+-----------------------------------------------------T----------+
¦За всю жизнь ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦За последние 5 лет ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦За последний год ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦После последнего отрицательного результата анализа на¦ ¦
¦АТ к ВИЧ ¦ ¦
L-----------------------------------------------------+-----------
30. Имелись ли половые связи с лицами своего пола: Да Нет.
Если Да, половая роль: активная, пассивная, смешанная
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Количество партнеров ¦
+-----------------------------------------------------T----------+
¦За всю жизнь ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦За последние 5 лет ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦За последний год ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦После последнего отрицательного результата анализа на¦ ¦
¦АТ к ВИЧ ¦ ¦
L-----------------------------------------------------+-----------
Данные об обследовании половых контактов внести в список № 2.
31. Употреблял ли наркотики внутривенно: Да Нет.
-------------------T------------T-------------T------------------¬
¦ В каком регионе ¦ Количество ¦Вид препарата¦ Дата первой и ¦
¦ ¦партнеров по¦ ¦последней инъекции¦
¦ ¦в/в введению¦ ¦ ¦
+------------------+------------+-------------+------------------+
+------------------+------------+-------------+------------------+
+------------------+------------+-------------+------------------+
L------------------+------------+-------------+-------------------
32. Вводил ли наркотики внутривенно одним шприцем или иглой с другими: Да Нет.
------------------------T----------------T-----------------------¬
¦ Как часто ¦ На какой ¦Дата первой и последней¦
¦(всегда, иногда, редко)¦ территории ¦ инъекции ¦
+-----------------------+----------------+-----------------------+
+-----------------------+----------------+-----------------------+
L-----------------------+----------------+------------------------
33. Покупал ли готовый раствор наркотика: Да Нет.
------------------------T----------------T-----------------------¬
¦ Как часто ¦ На какой ¦Дата первой и последней¦
¦(всегда, иногда, редко)¦ территории ¦ инъекции ¦
+-----------------------+----------------+-----------------------+
+-----------------------+----------------+-----------------------+
L-----------------------+----------------+------------------------
34. Набирал ли в индивидуальный шприц раствор наркотика из общей с другими емкости: Да Нет.
------------------------T----------------T-----------------------¬
¦ Как часто ¦ На какой ¦Дата первой и последней¦
¦(всегда, иногда, редко)¦ территории ¦ инъекции ¦
+-----------------------+----------------+-----------------------+
+-----------------------+----------------+-----------------------+
L-----------------------+----------------+------------------------
35. Промывал ли индивидуальный шприц в общей с другими емкости: Да Нет.
------------------------T----------------T-----------------------¬
¦ Как часто ¦ На какой ¦ Дата первого и ¦
¦(всегда, иногда, редко)¦ территории ¦ последнего промывания ¦
+-----------------------+----------------+-----------------------+
+-----------------------+----------------+-----------------------+
L-----------------------+----------------+------------------------
36. Использовал ли каждый раз для введения наркотика новый одноразовый шприц: Да Нет.
37. Стерилизовал ли индивидуальный шприц после употребления: Да Нет.
------------------------T----------------T-----------------------¬
¦ Как часто ¦ Способ ¦ Дата первой и ¦
¦(всегда, иногда, редко)¦ стерилизации ¦последней стерилизации ¦
+-----------------------+----------------+-----------------------+
+-----------------------+----------------+-----------------------+
L-----------------------+----------------+------------------------
Данные об обследовании контактов по в/в введению наркотика внести в список № 3
38. Имелись ли другие факторы риска заражения (татуировка нестерильным инструментарием, другие парентеральные контакты).
---------------------------------T---------------------T---------¬
¦ Какие факторы риска ¦ Контактное лицо ¦ Дата ¦
+--------------------------------+---------------------+---------+
+--------------------------------+---------------------+---------+
L--------------------------------+---------------------+----------
------------------------------------------------------------------
--------------------
| 
