КАРТА НА КОНТАКТНЫХ ПАРТНЕРОВ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОГО
(Методические рекомендации Минздравсоцразвития РФ от 20.09.2007 № 6963-РХ)
Дата
20.09.2007
Номер типовой формы
Разработчик
Минздравсоцразвития РФ_Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Источник
Методические рекомендации Минздравсоцразвития РФ от 20.09.2007 № 6963-РХ
Приложение 3
к Методическим рекомендациям
"Эпидемиологическое расследование
случая вич-инфекции и проведение
противоэпидемических мероприятий",
утв. Минздравсоцразвития РФ
от 20.09.2007 № 6963-РХ
Заполняется на контактных ВИЧ-инфицированного Х __________________
1. Как долго были партнерами с Х _________________________________
2. Контакт с Х продолжается в настоящее время: Да Нет
3. Когда последний раз имели контакт с Х _________________________
4. Имели ли с Х половой контакт: Да Нет
5. Какой тип полового контакта имели с Х, если поведение
изменилось после того, как стал известен диагноз ВИЧ-инфекция,
заполняется колонка "после". Когда изменилось поведение
/__/_____________/__/.
Тип половых контактов: никогда - 0, иногда - 1, в половине случаев
- 2, часто - 3, всегда - 4, не знаю - 9.
6. Имели ли с Х контакт по внутривенному введению наркотиков: Да
Нет
7. Какой тип контакта имели с Х, если поведение изменилось
после того, как стал известен диагноз ВИЧ-инфекция, заполняется
колонка "после". Когда изменилось поведение /__/_____________/__/.
Тип контактов: никогда - 0, иногда - 1, в половине случаев - 2,
часто - 3, всегда - 4, не знаю - 9.
-----------------------------------------------T--------T--------¬
¦ Тип наркотического контакта ¦ До ¦ После ¦
¦ ¦диагноза¦диагноза¦
+----------------------------------------------+--------+--------+
¦1. Совместное внутривенное употребление ¦ ¦ ¦
¦наркотика с Х ¦ ¦ ¦
¦При этом: - Введение наркотика новым ¦ ¦ ¦
¦одноразовым шприцем и иглой ¦ ¦ ¦
¦- Раствор наркотика забирается через общий ¦ ¦ ¦
¦фильтр ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------+--------+--------+
¦2. Введение наркотика последовательно общим ¦ ¦ ¦
¦шприцем и иглой (ш.и.) с Х ¦ ¦ ¦
¦При этом: - ш.и. никак не обрабатываются ¦ ¦ ¦
¦- ш.и. промываются водой под краном или в ¦ ¦ ¦
¦индивидуальной емкости ¦ ¦ ¦
¦- ш.и. промываются водой в общей емкости с Х ¦ ¦ ¦
¦- ш.и. промываются хлорсодержащими растворами ¦ ¦ ¦
¦- ш.и. промываются спиртовым раствором ¦ ¦ ¦
¦- ш.и. кипятятся ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------+--------+--------+
¦3. Введение наркотика своим шприцем и иглой ¦ ¦ ¦
¦При этом: - ш.и. никак не обрабатывается ¦ ¦ ¦
¦- ш.и. промывается водой под краном или в ¦ ¦ ¦
¦индивидуальной емкости ¦ ¦ ¦
¦- ш.и. промывается водой в общей емкости с Х ¦ ¦ ¦
¦- ш.и. обрабатываются хлорсодержащими, ¦ ¦ ¦
¦спиртовыми растворами или кипятятся ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------+--------+--------+
¦4. Покупка готового раствора наркотика ¦ ¦ ¦
¦При этом: ¦ ¦ ¦
¦- раствор наркотика продается в наполненном ¦ ¦ ¦
¦шприце ¦ ¦ ¦
¦- при покупке раствор наркотика наполняется в ¦ ¦ ¦
¦шприц ¦ ¦ ¦
¦- раствор наркотика продается в емкости ¦ ¦ ¦
¦- перед употреблением раствор наркотика ¦ ¦ ¦
¦кипятится ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------+--------+--------+
¦5. Изготовление наркотика в домашних условиях ¦ ¦ ¦
¦совместно с Х ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------+--------+--------+
¦6. Употребление раствора наркотика из общей ¦ ¦ ¦
¦емкости совместно с Х ¦ ¦ ¦
¦При этом: ¦ ¦ ¦
¦- раствор наркотика забирается последовательно¦ ¦ ¦
¦новыми одноразовыми шприцами ¦ ¦ ¦
¦- раствор наркотика забирается последовательно¦ ¦ ¦
¦индивидуальными шприцами после Х ¦ ¦ ¦
¦- очередность забора наркотика ¦ ¦ ¦
L----------------------------------------------+--------+---------
4. Данные лабораторных исследований, на антитела к ВИЧ
---------------------T----------------------T--------------------¬
¦ Дата ВИЧ- ¦ Дата ВИЧ+/- ¦ Дата ВИЧ+ ¦
+--------------------+----------------------+--------------------+
+--------------------+----------------------+--------------------+
+--------------------+----------------------+--------------------+
+--------------------+----------------------+--------------------+
+--------------------+----------------------+--------------------+
L--------------------+----------------------+---------------------
7. Проведенные мероприятия по предупреждению распространения
ВИЧ-инфекции _____________________________________________________
- Дата проведения дотестового консультирования лиц, контактных с
ВИЧ-инфицированным /__/_____________/__/.
- Дата проведения послетестового консультирования лиц, контактных
с ВИЧ-инфицированным /__/_____________/__/.
- Кто проводил консультирование __________________________________
Дата заполнения "__" _________________ ____ г.
Ф.И.О. эпидемиолога ______________________________________________
Название учреждения, где проводилось эпидрасследование
8. Составленные карты хранятся в соответствии с требованиями,
предъявляемыми к документам "Для служебного пользования".
