Законодательство Выдержки из законодательства РФ Законы Постановления Распоряжения Определения Решения Положения Приказы Все документы Указы Уставы Протесты Представления ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ДОНОРА ООЦИТОВ. ФОРМА № 158-1/У-03 (Приказ Минздрава РФ от 26.02.2003 № 67) Дата 26.02.2003 Номер типовой формы 158-1/У-03 Разработчик Минздрав РФ_Министерство здравоохранения Российской Федерации Источник Приказ Минздрава РФ от 26.02.2003 № 67 Приложение № 4 к Приказу Минздрава России от 26.02.2003 № 67 Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ___________ Российской Федерации Код учреждения по ОКПО ______ ________________________________ Медицинская документация ________________________________ Форма № 158-1/у-03 ________________________________ Утверждена Приказом (наименование учреждения) Минздрава России от 26.02.2003 № 67 ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ДОНОРА ООЦИТОВ Анкета донора ооцитов Код донора № ___________ Дата заполнения "___"_________ 200_ г. Ф.И.О. _______________________________________________________________ Дата рождения _________________ Национальность _______________________ Паспортные данные ____________________________________________________ ______________________________________________________________________ Домашний адрес, телефон ______________________________________________ ______________________________________________________________________ Образование _____________________ Профессия __________________________ Профессиональные вредности (есть/нет) Какие: __________________________________________________________ Семейное положение (не замужем/замужем/разведена) Наличие детей (есть/нет) Возраст последнего ребенка __ лет Наследственные заболевания в семье (есть/нет), какие _____________ Вредные привычки: Курение (да/нет) Употребление алкоголя (эпизодически/не употребляю) Употребление наркотиков и психотропных средств (никогда не употреблял/эпизодически/регулярно) Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел) Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да/нет) Относитесь ли Вы к группе лиц с нетрадиционной сексуальной направленностью (гомо-, бисексуализм)? (да/нет) Состоите ли Вы на диспансерном учете? (да/нет) У какого специалиста ________________ Фенотипические признаки Рост __________________________ Вес _____________________ Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые) Цвет волос ___________________________________________________________ Глаза (большие/средние/маленькие) Разрез глаз (европейский/азиатский) Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные) Лицо (круглое/овальное/узкое) Нос (большой/средний/маленький) Форма носа(прямой/с горбинкой/курносый/широкий) Лоб (высокий/низкий/обычный) Телосложение (нормостеник/астеник/гиперстеник) Размер одежды ________ обуви ________ бюстгальтера ________ ----------¬ Карта обследования донора ооцитов ¦Код ¦ L---------- Ф.И.О. _______________________________________________________________ Группа крови и Rh-фактор: _____________ (_____) Rh (_____) -----------------------------T------T-----------T------T-------------¬ ¦ Вид обследования ¦ Дата ¦ Результат ¦ Дата ¦ Результат ¦ +----------------------------+------+-----------+------+-------------+ ¦Цитогенетический скрининг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----------+------+-------------+ ¦Заключение психиатра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----------+------+-------------+ ¦Осмотр терапевта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----------+------+-------------+ ¦Обследование на сифилис ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----------+------+-------------+ ¦Обследование на ВИЧ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----------+------+-------------+ ¦Обследование на гепатиты В и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦С ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----------+------+-------------+ ¦Обследование на цитомегалию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----------+------+-------------+ ¦Биохимия крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----------+------+-------------+ ¦Клинический анализ крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----------+------+-------------+ ¦Коагуллограмма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----------+------+-------------+ ¦Общий анализ мочи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----------+------+-------------+ ¦ЭКГ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----------+------+-------------+ ¦ФЛГ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----------+------+-------------+ ¦Осмотр гинеколога ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----------+------+-------------+ ¦Обследование на генитальный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦герпес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----------+------+-------------+ ¦Мазок на флору ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----------+------+-------------+ ¦Мазок на хламидии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----------+------+-------------+ ¦Мазок на микоплазму ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----------+------+-------------+ ¦Мазок на уреаплазму ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----------+------+-------------+ ¦Мазок на цитологию с шейки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦матки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------------+------+-----------+------+-------------- Заключение врача: ____________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Подпись врача: _______________ Дата: ____________ ------------------------------------------------------------------ -------------------- Автор сайта - Сергей Комаров, scomm@mail.ru