ПРИКАЗ Департамента здравоохранения г. Москвы от 09.06.2003 № 350
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ВЕДЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В НАРКОЛОГИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРАХ"
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
ПРИКАЗ
от 9 июня 2003 г. № 350
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ВЕДЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
В НАРКОЛОГИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРАХ
В целях повышения эффективности работы и качества оказания медицинской помощи в наркологических стационарах г. Москвы и во исполнение приказа Департамента здравоохранения от 12.03.2003 № 114 "Об утверждении Стандартов профилактики, лечения и реабилитации наркологических заболеваний" приказываю:
1. Утвердить Правила ведения истории болезни в наркологическом стационаре (приложение).
2. Начальнику управления здравоохранения Южного административного округа Поповой Т.А., главным врачам наркологической клинической больницы № 17 Шуляку Ю.А., наркологической больницы № 19 Шастину В.И., директору МНПЦ профилактики наркомании Брюну Е.А. организовать ведение историй болезни в наркологических стационарах в соответствии с Правилами ведения истории болезни в наркологическом стационаре.
3. Начальнику Управления организации медицинской помощи Гайнулину Ш.М., главному психиатру и наркологу Департамента Козыреву В.Н., заместителю главного психиатра и нарколога по наркологии Департамента Брюну Е.А. оказать методическую помощь управлению здравоохранения Южного административного округа, главным врачам наркологической клинической больницы № 17 и наркологической больницы № 19 по внедрению в работу Правил ведения истории болезни в наркологическом стационаре.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Департамента здравоохранения Лешкевича И.А.
Руководитель
Департамента здравоохранения
А.П. Сельцовский
Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 9 июня 2003 г. № 350
ПРАВИЛА
ВЕДЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В НАРКОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ
Необходимость в новой редакции Правил ведения истории болезни в наркологическом стационаре обусловлена появлением Законов Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", "О наркотических средствах и психотропных веществах", Московских городских стандартов медицинской помощи для взрослого населения (2003 г.), изменением порядка госпитализации больных в лечебные учреждения, кодированием болезней по шифрам международной классификации болезней 10-го пересмотра с 1998 года.
Введенный законодательно принцип добровольного лечения лиц, страдающих химической зависимостью, потребовал иного отношения и документального оформления, новых форм взаимодействия институтов медицинского и юридического порядка. Классический психиатрический подход к ведению основного медицинского документа истории болезни остается определяющим.
История болезни является единственным медицинским документом, содержащим сведения о больном, отражающим течение болезни, лечение и его результаты, а также юридическим документом, отражающим обоснованность и правомерность действия врача и социально-правовые отношения больного в обществе.
История болезни заводится (оформляется) в приемном отделении в момент поступления больного на основании документов, удостоверяющих личность (паспорт, справка ф. № 9 или временное удостоверение), и медицинских документов (направление, путевка, личное заявление). При направлении лиц на военную наркологическую экспертизу дополнительно представляются акт исследования состояния здоровья и направление на обследование (выданное военкоматом и судом), амбулаторная карта поликлиники, выданная по месту жительства, характеристика.
Согласие на обследование, госпитализацию, лечение больной подтверждает своим заявлением на имя главного врача, закрепленным личной подписью больного.
В случае недобровольной госпитализации в соответствии с Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в наркологический стационар без его согласия и без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обуславливает:
а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без медицинской помощи.
Вопрос о госпитализации лица в наркологический стационар в недобровольном порядке по основаниям, перечисленным в 29 ст. Закона, решается в суде по месту нахождения наркологического учреждения.
Медицинская сестра приемного отделения заполняет лицевую часть медицинской карты больного (формы 003/у), где указывает фамилию, имя, отчество, год рождения, домашний адрес и телефон больного, номер и серию паспорта, номер отделения милиции, наименование учреждения или предприятия, где работает больной, занимаемую должность, адрес и телефон ближайших родственников, дату поступления, часы и минуты, кем направлен больной.
Указывается канал госпитализации: Департамент здравоохранения Москвы (ДЗ), наркологический диспансер и его номер (НД), скорая помощь (03), распоряжение главного врача (РГВ), "самотек".
Проставляется маркировка на истории болезни: ДЛ - добровольное лечение, ПЛ - принудительное лечение, НЛ - недобровольное лечение, а также по тактике ведения больного в военное время и чрезвычайных ситуациях указывается вид транспортировки.
Дежурная медицинская сестра приемного отделения отмечает температуру больного при поступлении и данные артериального давления и пульс. После осмотра на педикулез, проведения санитарной обработки больного на лицевой стороне истории болезни делается соответствующая отметка.
В приемном отделении дежурная медицинская сестра знакомит больного с правилами внутреннего распорядка и особенностями режима, о чем больной дает письменное подтверждение.
Диагноз направившего учреждения и установленный при поступлении выносится врачом на лицевую сторону истории болезни. Здесь же указывается номер отделения, в которое направлен больной.
Дежурный врач приемного отделения проверяет правильность заполнения лицевой части истории болезни, просматривает документы, удостоверяющие личность больного, сопроводительные документы и личное заявление о согласии на обследование, госпитализацию или лечение.
После осмотра больного разборчивым почерком делается запись в истории болезни, которая в обязательном порядке начинается с указания времени осмотра, фамилии и инициалов врача.
В записи отражаются жалобы больного, перенесенные заболевания, аллергический анамнез, история настоящего заболевания, сведения о предшествующих курсах лечения (с указанием сроков последней госпитализации), длительность ремиссий, продолжительность основных клинических проявлений.
Отмечается отношение к воинской службе. Обязательно описываются эпидемиологический анамнез, особенно перенесенные заболевания, проведенные вакцинации, вирусоносительство гепатитов B и C, ВИЧ-инфекция.
Особое внимание обращается на состояние кожных покровов, слизистых оболочек (зева), наличие ссадин, ушибов, повреждений, которые подробно описываются в истории болезни. При поступлении в больницу больных с сопутствующими травмами в течение суток информация направляется в территориальные органы внутренних дел с указанием в истории болезни номера отделения милиции, Ф.И.О., должности, телефона лица, принявшего сообщение.
В приемном отделении дежурным врачом описывается соматический, неврологический и психический статус. Отдельно указывается наличие заболеваний, ограничивающих трудоспособность. Запись осмотра дежурного врача заканчивается диагнозом, определением вида режима, первичными лекарственными назначениями.
Контролирует прием больных и оформление историй болезни заведующий приемным отделением, а в его отсутствие - ответственный дежурный врач по больнице. Они же визируют личное заявление больного. В случае предоставления больным иной медицинской документации последняя подшивается в историю болезни.
В отделении больной принимается дежурной медсестрой, о чем делается запись на лицевой стороне истории болезни с указанием даты и времени поступления. Измеряются артериальное давление и температура тела. Больные с педикулезом, первично обработанные в приемном отделении, подвергаются в отделении повторной обработке до полного исчезновения вшей, состоят под особым контролем с изоляцией в отдельной палате. Контрольный осмотр осуществляется через 8-10 дней с пометкой в истории болезни.
История болезни передается заведующему отделением, который закрепляет больного за лечащим врачом (в их отсутствие больного осматривает дежурный врач).
При поступлении в отделение больной должен быть осмотрен в тот же день лечащим или дежурным врачом, о чем в истории болезни делается подробная запись.
Жалобы больного, если они предъявляются самим больным, излагаются в последовательности, образующей наиболее важные психические расстройства. Если больной не жалуется на свое психическое состояние и отрицает какие-либо психические расстройства, влечение к психоактивным веществам, делается соответствующая запись. Врач активно расспрашивает больного, описывает интерпретацию больным самого факта госпитализации в больницу.
При первичном поступлении больных в стационар собирается подробный анамнез жизни и анамнез болезни, который объективизируется через родственников и знакомых, коллег по работе, сотрудников милиции, а также на основании имеющихся медицинских документов (выписок из истории болезни, карт амбулаторного наблюдения и др.). Полученная информация заносится в историю болезни с указанием, от кого данная информация получена.
Анамнез жизни должен содержать следующие сведения:
- наследственная отягощенность в роду психическими и другими расстройствами;
- характер, особенности личности и поведение ближайших родственников, материальная, жилищно-бытовая ситуация, моральная атмосфера в семье, отношения, сложившиеся между больным и остальными членами семьи и окружающими;
- особенности беременности и родов у матери: болезни матери во время родов, особенности родовспоможения (стимуляция родовой деятельности, управляемые роды, патологические роды, асфиксия плода, наложение щипцов и др.);
- перенесенные больным в раннем и дошкольном возрасте детские инфекции и другие заболевания; как их последствия отразились на физическом и психическом развитии;
- характер психического и соматического развития по периодам жизни (акселерация или ретардация отдельных сфер психической деятельности);
- основные черты характера и поведения в детстве; особенности памяти, сообразительность и мышление;
- учеба (дублирование классов, дисциплинарные приоритеты, взаимоотношения со сверстниками, учителями и родителями, успеваемость и другие);
- трудовая и общественная деятельность, продвижение по службе (да или нет), частые смены места работы (да или нет, причины), взаимоотношения с коллегами, материальное положение, личностная динамика в этот период;
- привлечение к уголовной ответственности за совершенные правонарушения;
- половое созревание, наличие и характер сексуальных связей, перенесенные венерические заболевания;
- взаимоотношения в семье, моральная и психологическая обстановка, состояние здоровья детей, супруга(и);
- перенесенные инфекционные заболевания (вирусные заболевания, гепатит B и C, ВИЧ-инфекция или носительство);
- аллергический анамнез (выносится на лицевую сторону истории болезни и отражается в анамнезе).
Для женщин:
- время начала и установления менструального цикла, наличие дисменореи, беременности и их протекание, аборты, роды и их характер, климакс и менопауза.
"Историю настоящего заболевания" следует начинать с описания преморбидных особенностей личности. Обязательно излагаются начальные проявления болезни (возраст, мотивы употребления, ожидаемый и получаемый эффект, способ введения вещества и т.д.) и их дальнейшее развитие, динамика проявлений каждого симптома и синдрома болезни (количественные и качественные) и последующая смена синдромов.
Следует отметить, как болезнь отразилась на трудоспособности, социальных и трудовых связях, взаимоотношениях в семье и личности больного в целом. Необходимо отметить, при каких обстоятельствах больной впервые обратился за медицинской помощью, где лечился до последней госпитализации, результаты лечения, какова была обратная динамика клинической картины болезни. В случае наступления ремиссии необходимо описать, имели ли место изменения личности и трудоспособности, характер этих изменений, социальную адаптированность.
При повторном поступлении в данный стационар (отделение) собираются катамнестические данные - изменения, происшедшие в жизни больного и в состоянии после выписки из стационара. При этом старая история болезни подшивается к новой. На всех больных, ранее лечившихся в других психиатрических стационарах, лечащим врачом запрашиваются выписки из истории болезни, о чем делаются соответствующие записи.
Примечание. Наркологический анамнез рекомендуется описывать совместно с анамнезом жизни, поскольку начало и развитие злоупотребления психоактивными веществами, как правило, тесно связаны с жизненными этапами и личностным становлением больного.
Затем подробно описывается соматическое и неврологическое состояние больного (жалобы, данные телесного осмотра, состояние внутренних органов, неврологическая симптоматика на момент осмотра).
Психический статус представляется в изобразительной форме без применения психиатрических терминов и понятий с привлечением собственных понятий и оценок самого больного в виде конкретных определений, примеров, сравнений.
Рекомендуется начать изложение психического статуса с описания внешнего вида и поведения больного. При этом следует отметить, как больной доставлен в кабинет (пришел самостоятельно, в сопровождении, пошел на беседу охотно, пассивно или отказался прийти в кабинет), позу больного во время беседы (стоит, сидит спокойно, беспечно или беспокойно двигается, вскакивает, куда-то стремится), его осанку и походку, выражение лица и глаз, мимику, движения, манеры, жестикуляцию, опрятность в одежде. Отношение к беседе и степень заинтересованности в ней (сосредоточенно слушает или отвлекается, понимает ли содержание вопросов и что мешает больному их правильно понимать).
Особенность речи больного: оттенки голоса (модуляции тембра - монотонный, громкий, звучный, тихий, охрипший, крикливый и т.п.), темп речи (быстрый, замедленный, с паузами или без остановок), артикуляция (скандированная, заикание, шепелявость), словарный запас (богатый, бедный), грамматический строй речи (аграмматичная, разорванная, путаная, неологизмы), целенаправленность ответов (адекватные, логичные, по существу или не по существу, конкретные, обстоятельные, витиеватые, одноплановые, разноплановые, законченные, оборванные и т.п.).
Должна быть отмечена доступность или отсутствие доступности больного. При затруднении возможности контакта отразить, чем это обусловлено (активным отказом от контакта, невозможностью контакта ввиду психомоторного беспокойства, мутизма, оглушения, ступора, комы и т.д.). При возможности контакта описывается отношение больного к беседе.
Необходимо подчеркнуть, активно или пассивно излагает больной свои жалобы, какой эмоциональной и вегетативной окраской они сопровождаются.
Следует указать, если больной не жалуется на свое психическое состояние и отрицает какие-либо психические расстройства у себя. В этих случаях, активно расспрашивая больного, описывается даваемая им интерпретация самого факта стационирования в больницу.
Изображается в целом основной синдром, определяющий данный этап заболевания или декомпенсации. В то же время отдельные феномены и их группы следует описывать в полном патологическом объеме, начиная с ощущений и заканчивая интерпретацией.
Отражаются все отклонения, которые или не укладываются в структуру основного синдрома, или имеют с ним внешнюю несущественную связь.
Описывается целостное поведение, соответствие (несоответствие) поступков больного характеру его переживаний или окружающей обстановке. Приводится картина необычных реакций на окружающее, контакты с другими больными, персоналом, знакомыми и родственниками. Общая характеристика личности с оценкой своего состояния, отношение к близким, к лечению, ближайшие и отдаленные намерения.
Описывая тот или иной симптом (синдром), следует избегать обобщающих формулировок. Необходимо изложить в сжатой форме, в чем эти симптомы выражаются и как больной мотивирует реальность своих болезненных переживаний.
Вслед за этим необходимо описать поведение больного в отделении: его отношение к приему пищи, лекарств, к пребыванию в больнице, отношение к окружающим больным и персоналу, склонность к общению или отгороженности. Описание психического состояния заканчивается изложением результатов исследования внимания, памяти, мышления, интеллекта и критики больного по отношению к болезни и ситуации в целом.
Описываются критические способности пациента, характеризующие объективные проявления влечения к психоактивному веществу, установка на лечение.
При описании не допускаются обобщающие определения и стандартные формулировки. Психический статус описывается, но не квалифицируется.
Осмотр заканчивается постановкой предварительного диагноза, который должен ориентировать, в каком направлении пойдет обследование и лечение больного. Окончательный диагноз должен быть поставлен в течение первых трех дней после поступления. В диагностически трудных случаях диагноз может быть поставлен через семь дней, в этих случаях выставляется синдром заболевания. Клинический диагноз или синдром выносится на лицевую сторону истории болезни с указанием даты постановки диагноза и его шифра по МКБ-10.
При отказе больного от лечения в течение первых суток и невозможности проведения объективного обследования диагноз выставляется под знаком "?".
Обследование больного включает: общий анализ крови (клинический), анализ мочи, биохимический анализ крови; флюорографическое обследование; больным с диагнозом "наркомания", не имеющим сведений о наличии положительных маркеров вирусных гепатитов B и C, при отсутствии в анамнезе перенесенных гепатитов B и C проводится обследование на анти-HCV и HBSag, ВИЧ-инфекцию и реакцию Вассермана; снимается электрокардиограмма. Обследование больного, поступающего в экспертное отделение с целью уточнения диагноза "наркомания", включает химико-токсикологическое исследование и трехкратное биохимическое исследование крови на трансаминазы. При наличии патологии анализ повторяется после консультации терапевта. Другие исследования проводятся в соответствии с Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи для взрослого населения.
Бланки с записями данных лабораторных анализов (крови, мочи, биохимических исследований, ликвора и др.) группируются по видам исследования в хронологическом порядке, приклеиваются к специально выделенному для этой цели листу истории болезни.
Каждый поступающий больной в течение первых трех суток осматривается терапевтом, о чем делается запись в истории болезни. В записи терапевта кроме заключения о состоянии здоровья должна быть экспертная оценка о трудоспособности пациента. Остальные специалисты привлекаются согласно Московским городским стандартам стационарной медицинской помощи для взрослого населения и по показаниям.
Терапевт и каждый консультант после осмотра ставит свой диагноз. Вынесение его на лицевую сторону делает лечащий врач. При наличии соматической патологии врачи-консультанты делают назначения, о чем свидетельствуют в истории болезни соответствующие записи. Назначения фиксируются в истории болезни после первичного осмотра или дневниковых записей. При назначении, смене, отмене лекарственных препаратов врачом, их назначившим, делается обоснование и фиксируется записью в истории болезни.
По заключению специалистов больные, требующие динамического наблюдения и специфического лечения, переводятся в специализированные отделения больницы или в другие лечебные учреждения (при этом указываются номер наряда бригады скорой и неотложной медицинской помощи, время вызова бригады и время приезда).
Поступившие больные, не привитые против дифтерии, подлежат консультации терапевта и лабораторному бактериологическому обследованию. Лица, временно освобожденные от прививок, состоят под наблюдением терапевта и ЛОР-врача. Перед проведением прививок проводятся повторный осмотр терапевтом и термометрия. В истории болезни фиксируются дата, доза и серия вакцины. В течение трех последующих дней проводится термометрия с регистрацией ее результатов в истории болезни.
В первые 10 дней больной обследуется психологом и консультируется психотерапевтом для определения индивидуальной стратегии и тактики проведения с ним лечебных и реабилитационных психотерапевтических мероприятий, о чем в истории болезни делаются соответствующие записи. Врач-психотерапевт на основании данных психологического исследования и собственного клинического впечатления обосновывает показания к проведению тех или иных психотерапевтических мероприятий. В дальнейшем не реже одного раза в неделю описывает динамику состояния пациента в процессе психотерапии, характер и направленность происходящих изменений. Отдельно описываются результаты каждого индивидуального или группового психотерапевтического сеанса. В случае заключения с больным психотерапевтического контракта сам контракт подклеивается в историю болезни.
Лечение алкоголизма, наркомании и токсикомании осуществляется в соответствии с утвержденными Стандартами (модели протоколов) диагностики и лечения наркологических больных. Лечение проводится по этапам (детоксикационный, сенсибилизирующий, общеукрепляющий, психотерапевтический, заключительный и др. - по индивидуальным показаниям), каждый из которых завершается расширенной дневниковой записью с отражением психического состояния и соматоневрологической динамики.
Назначение сильнодействующих веществ, относящихся к списку № 1 (приложение № 1 к приказу МЗ РФ от 23.08.99 за № 328), заверяется подписями лечащего врача и заведующего отделением, в ночное время, выходные и праздничные дни - дежурным врачом и ответственным дежурным врачом по больнице.
При проведении инфузионной терапии (введении кровезаменителей) в историю болезни вклеивается этикетка с флакона и описывается состояние больного при переливании растворов.
Снятие назначений лечащего врача и консультантов осуществляется дежурной палатной медсестрой. Под снятыми назначениями ставятся число и подпись медсестры.
Температурный лист ведется в течение всего периода острого состояния, при проведении пиротерапии, при возникновении индеферентных заболеваний. В температурном листе отмечаются показания температуры и цифры артериального давления (утром и вечером).
Все медикаментозные назначения записываются четким почерком с указанием точных доз, способа, кратности и длительности приема.
С изменением психического состояния должны своевременно вноситься изменения в лекарственных, режимных и социально-реадаптационных мероприятиях.
При проведении больному предметно-опосредованной психотерапии ("Торпедо", "Кодирование", имплантация препарата "Эспераль" и др.) больной осматривается комиссией в составе заведующего отделением, лечащего врача и психотерапевта (при его наличии). В этом случае в истории болезни делается подробная запись с обоснованием назначения того или иного метода запретительной терапии, описанием проводимых мероприятий и указанием срока психотерапевтического запрета на употребление психоактивного вещества. Перед процедурой больной пишет заявление с просьбой о ее проведении, которое подклеивается в историю болезни. В записи комиссионного осмотра особо следует отметить данные мортального анамнеза (подробно о наличии у больного и его родственников суицидального поведения или тенденций).
Выделяют следующие виды режима наблюдения за больными:
1. Строгий надзор.
При нахождении больного на строгом надзоре состояние больного описывается врачом ежедневно, а постовая медицинская сестра также ежедневно (два раза в сутки - утром и вечером) отражает его состояние в журнале наблюдения.
1.1. Надзор (по показаниям).
"Надзор - припадки", "поведение", "актуализация патологического влечения к психоактивным веществам" и другое (является разновидностью строгого надзора).
2. Общий режим.
Предусматривает возможность свободного выхода больного на прогулку до трех часов, участие в хозяйственных работах больницы, выход из отделения на трудовые процессы по разрешению врача.
3. Усиленное (диагностическое наблюдение).
Предусматривает наблюдение экспертных, благополучных с точки зрения соматического состояния и поведенческих реакций пациентов.
4. Свободный (реабилитационный) режим.
Предусматривает проведение реабилитационных мероприятий вне стационара, адаптацию больного в социальной среде, временное отсутствие больного в отделении с определенной периодичностью явки для получения непрерывной терапии. При нахождении больного на реабилитационном режиме он подлежит снятию с довольствия. Продолжительность пребывания на реабилитационном режиме не более двух недель.
Всем поступившим в отделение больным, как правило, назначается режим строгого надзора, за исключением больных без абстинентных явлений, не употребляющих спиртные напитки или психоактивные вещества длительное время, и лиц, поступивших на противорецидивное лечение. Под строгим надзором больной находится в течение всего периода купирования абстиненции или психотических симптомов. Изменение вида надзора осуществляется лечащим врачом по согласованию с заведующим отделением, о чем делается отметка в истории болезни.
Права больных (вести переписку без цензуры; получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы; пользоваться телефоном; иметь и приобретать предметы первой необходимости, собственной одеждой) в соответствии со ст. 37 Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях граждан при ее оказании" могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача заведующим отделением или главным врачом в интересах здоровья или безопасности других лиц.
Заведующий отделением обязан осмотреть больного в течение первого дня поступления (за исключением выходных и праздничных дней), затем больной осматривается им один раз в 10 дней, а также после очередного этапа лечения. Осмотр сопровождается записью в истории болезни (возможен совместный осмотр зав. отделением и лечащим врачом). При выписке больного из стационара осуществляется также осмотр его зав. отделением с соответствующей записью в истории болезни.
В первые 5 дней дневниковые записи ведутся ежедневно. В последующем - один раз в семь дней, кроме больных, находящихся на строгом надзоре, когда больные осматриваются ежедневно. На 14 день в истории болезни описывается динамический психический статус. По истечении месяца пребывания в стационаре дневниковые записи делаются один раз в 10 дней. Отдельно фиксируются завершения курсов (периодов лечения), причины смены одного психотропного средства другим; любые изменения состояния, срывы, рецидивы, перевод с одного этапа на другой путем описания развернутого дневника.
В дневниках отражаются время осмотра, наличие жалоб, состояние сна, аппетита и других физиологических отправлений, изменение психического состояния больного, отношение к психоактивным веществам, объективные признаки первичного патологического лечения, соматическое состояние, эффективность лечения, наличие (изменение) установки на лечение, прохождение и отношение к трудотерапии, поведение в отделении, взаимоотношения больного с персоналом и другими больными.
В обязательном порядке вносится объективная информация, полученная от родственников, сотрудников по работе и т.д., с обязательным указанием фамилии лица, от кого данная информация получена (в том числе по телефону).
При вызове к больному дежурного врача персоналом отделения дежурный врач обязательно указывает в истории болезни свою фамилию, время осмотра, причину вызова, описывает состояние больного на момент осмотра и свои назначения.
Каждый случай наркотизации или алкоголизации во время проводимого лечения разбирается на производственном совещании в отделении с проведением анализа осуществляемого лечения и выполнения персоналом своих функциональных обязанностей, заключающихся в недопустимости проноса в отделение алкоголя или наркотических средств.
При сроках временной нетрудоспособности более 30 дней решение вопроса дальнейшего лечения и продолжения листа нетрудоспособности осуществляется КЭК. Пишется развернутый этапный эпикриз, в котором обосновывается необходимость продления лечения.
В последующем этапные эпикризы пишутся не реже, чем через 30 дней.
При продлении лечения лиц, не имеющих постоянного места работы (неработающих), решение принимает подкомиссия КЭК.
Этапный эпикриз пишется по форме: "больной Иванов И.И. находится на лечении с "__" _________ 200__ г. За это время проведено лечение (какое, чем), консультирован (кем, диагноз), проведено исследование (перечислить, какие, если есть патология - описать ее).
Исходя из физического и психического статуса дается обоснование необходимости продления лечения (с какого и на какой срок).
Заместитель главного врача ______________
Заведующий отделением ________________
Лечащий врач ________________"
При возникновении необходимости дальнейшего лечения больного в стационаре (свыше четырех месяцев), оформлении (по показаниям) группы инвалидности (первичного или повторного освидетельствования), при направлении больного на медико-социальную экспертизу (МСЭК), а также для направления больного на консультации (при необходимости) в другие лечебные учреждения г. Москвы больной с историей болезни представляется лечащим врачом на КЭК. Состав КЭК формируется из заместителя главного врача по медицинской части, заведующего отделением и лечащего врача.
Заключение КЭК подписывается заместителем главного врача по медицинской части, о чем делается запись в истории болезни и в специальном журнале КЭК.
На КЭК представляются больные для решения вопроса о проведении им конфиденциального лечения и ненаправлении в целях социальной реабилитации выписки в наркологический диспансер, если для этого имеются веские основания.
При переводе больного в другое лечебное учреждение делается подробная запись о состоянии больного: диагноз, причины перевода, фиксируются номер наряда, бригада скорой помощи, перевозки, время перевода. Перевод больного санкционируется заместителем главного врача по медицинской части, в его отсутствие - ответственным дежурным врачом. Делается запись о возврате больному его личных вещей и ценностей или передаче их сотруднику скорой помощи с указанием его Ф.И.О.
В случае перевода больного в другое лечебное учреждение следует уточнить, действительно ли больной поступил в переводимый стационар, и записать это в историю болезни после переводного эпикриза.
При передаче истории болезни другому лечащему врачу или переводе в другое отделение больницы составляется краткий этапный эпикриз, в конце которого указывается: "Историю болезни сдал". Ставятся число и подпись; принимающий врач делает запись, что он "историю болезни принял". Факт передачи больного и истории болезни другому врачу подтверждается подписью заведующего отделением.
Выписка больного осуществляется комиссионно лечащим врачом и заведующим отделением по окончании курса лечения, длительность которого определяется стадией заболевания и особенностями его течения.
Согласно статье 12 Закона "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" больной имеет право отказаться от лечения. В случае отказа от предлагаемого лечения или его прекращения больному и его законному представителю должны быть разъяснены возможные последствия прекращения лечения. При отказе от лечения больным подается заявление по данному образцу:
Заявление об отказе от лечения
Я, Ф.И.О., отказываюсь от добровольного лечения. Мне даны разъяснения, что продолжение употребления алкоголя, наркотических или других сильнодействующих и токсических веществ может привести к ухудшению моего здоровья. При продолжении приема наркотических или других психоактивных препаратов без назначения врача в соответствии со статьей 12 Закона "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" от 01.01.93 и статьей 54 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" от 08.01.98 решением суда мне могут быть назначены принудительные меры медицинского характера, предусмотренные законодательством РФ.
Подпись больного или его представителя
Подпись врача-психиатра-нарколога
При самовольном уходе больного, находившегося на лечении, делается соответствующая запись в истории болезни и информация направляется в территориальные органы внутренних дел с указанием в истории болезни номера отделения милиции, Ф.И.О., должности и телефона лица, принявшего сообщение.
Эпикриз - заключительная часть истории болезни. Он содержит сведения о состоянии больного при поступлении, анамнестические и (или) катамнестические данные, соматический, неврологический и психический статус в динамике, полный набор проведенной терапии и ее эффективность, лабораторные данные, установку больного на трезвость, рекомендации профилактического, противорецидивного и иного характера. Последовательно излагается динамика обратного развития психопатологических проявлений и становления ремиссии. В эпикризе пишется развернутый диагноз:
1) нозологическая принадлежность;
2) стадия болезни;
3) форма течения;
4) тип изменения личности.
Для квалификации диагноза используется терминология, рекомендованная глоссарием стандартизованных психопатологических симптомов и синдромов для унифицированной клинической оценки алкоголизма и алкогольных психозов (1976). Кодирование диагноза проводится шифрами международной классификации болезни десятого пересмотра.
Далее следует соматический диагноз. В случае верифицированного душевного заболевания оно в установленном порядке выносится на первое место, если является основополагающим, а вся алкогольная (или иная химическая) зависимость - на второе место.
Эпикриз является основой составления выписки из истории болезни.
Выписка из истории болезни предъявляется в отпечатанном виде и предусматривает:
- название лечебного учреждения, номер отделения и номер истории болезни;
- фамилию, имя, отчество больного;
- год рождения (возраст) больного;
- адрес больного с указанием района, телефон;
- даты поступления и выписки (переводов в другие лечебные учреждения);
- диагноз при поступлении;
- диагноз при выписке (развернутый многоступенчатый);
- все основные данные эпикриза, включая окончательные рекомендации, прогнозы на возможность ремиссии и трудоспособность;
- результаты обследования на ВИЧ-инфекцию, гепатиты B и C, реакцию Вассермана;
- данные о проведенных профилактических прививках и флюорографическом исследовании;
- объективные данные, полученные за время пребывания в стационаре.
Выписка из истории болезни подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. В случае летального исхода посмертный эпикриз составляется лечащим врачом, а при его отсутствии - дежурным врачом. История болезни вместе с посмертным эпикризом направляется в патологоанатомическое отделение.
Старшая медицинская сестра отделения обеспечивает в день выписки больного в оперативном отделе оформление больничного листа или справки о времени пребывания больного в стационаре без указания его шифра.
В соответствующей строке истории болезни делается запись о выдаче больничного листа или справки, проставляется количество койко-дней, проведенных больным в лечебном учреждении.
В случае если больной отказывается получать при выписке листок нетрудоспособности, делается соответствующая запись в истории болезни и в журнале выдачи листка нетрудоспособности за подписями лечащего врача и заведующего отделением.
При нарушении больничного режима больными, находящимися на добровольном лечении (алкогольное или наркотическое опьянение), в листке временной нетрудоспособности ставится отметка о нарушении больничного режима с указанием даты нарушения и соответствующей записи в истории болезни.
В случае письменного отказа от добровольного лечения листок временной нетрудоспособности выдается, но больной предупреждается о последствиях отказа от лечения.
При поступлении заявления от больного с отказом от лечения в вечернее время, во вне работы старшей медицинской сестры и канцелярии листок временной нетрудоспособности или справка выдается больному на следующий день.
Заведующий отделением контролирует правильность ведения истории болезни и подписывает ее. История болезни с заполненной статистической картой по форме № 066/у-02 и отпечатанной выпиской в трех экземплярах сдается на проверку заместителю главного врача по медицинской части, затем в архив больницы в течение трех дней после выписки больного.
Первый заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
С.В. Поляков
