"МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ЗАРАЖЕНИЯ, В ТОМ ЧИСЛЕ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ, ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ"
(утв. Минздравсоцразвития РФ 06.08.2007 № 5961-РХ)
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
Утверждаю
Заместитель Министра
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
Р.А.ХАЛЬФИН
6 августа 2007 г. № 5961-РХ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ЗАРАЖЕНИЯ, В ТОМ ЧИСЛЕ МЕДИЦИНСКИХ
РАБОТНИКОВ, ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА
НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ
Настоящие Методические рекомендации подготовлены Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с условиями Соглашения между Российской Федерацией и Международным банком реконструкции и развития о займе для финансирования проекта "Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа" № 4687-RU в рамках подготовки нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний (Приказ Минздравсоцразвития России от 1 апреля 2005 г. № 251 "О создании Рабочей группы по подготовке нормативных правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний") при участии ФГУ "Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора" (Нарсия Р.С.).
Введение
Эпидемия ВИЧ является дополнительным фактором, создающим чрезмерные нагрузки для здравоохранения.
Необходимо вложение бюджетных ассигнований на инфраструктуру, людские ресурсы, оборудование и материалы в целях адекватного оказания услуг пациентам и эффективной защиты работников здравоохранения.
Профилактику и контроль профессиональных факторов риска, связанных с ВИЧ, можно обеспечить путем обучения на постоянной основе на рабочем месте в службах здравоохранения.
Осуществление национальной программы по организации деятельности по предупреждению заражения ВИЧ на рабочем месте должно быть направлено:
- на разработку изменений законодательной базы,
- развитие кадровых ресурсов для службы здравоохранения,
- подготовку квалифицированного медицинского персонала,
- создание условий, гарантирующих безопасность на рабочем месте.
Масштабы распространения ВИЧ-инфекции соответствуют глобальной эпидемии. В мире наиболее распространенным путем передачи ВИЧ служат гетеросексуальные контакты. В России часто встречается передача ВИЧ при употреблении наркотиков с помощью шприцев. Отмечены случаи передачи вируса лицам, выполняющим свои служебные обязанности. Меры защиты должны, прежде всего, касаться предотвращения передачи ВИЧ через кровь.
Передача ВИЧ в условиях ЛПУ возможна:
- от пациента к медработнику,
- от медицинского работника к пациенту при использовании инвазивных процедур,
- от пациента к пациенту.
Стремительный рост количества ВИЧ-инфицированных в мире и в России влечет за собой появление риска профессионального заражения вирусом иммунодефицита человека для медицинских работников.
Только в 2001 году в одной из областей России произошло более 500 случаев аварийных контактов с биологическими жидкостями, инфицированными различными вирусами, в том числе 10 случаев при оказании помощи ВИЧ-инфицированным.
В 1997 году СДС (Центры по контролю за заболеваемостью, США) получили сообщения о 52 документально подтвержденных случаях ВИЧ-сероконверсии у медицинских работников, работающих с ВИЧ-инфицированными пациентами.
Еще 114 случаев профессионального заражения ВИЧ были зарегистрированы СДС ранее. Учитывая тот факт, что из биологических жидкостей максимальная концентрация ВИЧ содержится в крови, наиболее часто происходит заражение при контакте с инфицированной ВИЧ кровью.
Из 6498 случаев повреждения кожных покровов среди медицинских работников инструментами, загрязненными ВИЧ инфицированной кровью, развитие инфекции наблюдалось в 21 случае.
Это соответствует средней вероятности заражения 0,3%.
В РФ, в соответствии с Приказом МЗ РФ № 275, ежегодно проводится тестирование на АТ к ВИЧ медицинских работников, осуществляющих помощь ВИЧ позитивным пациентам и работающих с материалами, содержащими ВИЧ.
За весь период обследования с 1987 по 2006 гг. было выявлено более 300 ВИЧ позитивных медработников, но только двое из них были инфицированы при исполнении служебных обязанностей. Причинами заражения остальных медиков оказались сексуальные контакты и парентеральное употребление наркотиков.
Почти все случаи заражения ВИЧ медицинских работников обусловлены уколом иглой при оказании помощи ВИЧ-инфицированному. Это происходит при выполнении забора крови из вены, внутривенных инъекций и переливания инфузионных препаратов.
Риск заражения ВИЧ при единичных медицинских авариях
Рисунок не приводится.
В России наиболее часто профессиональному риску заражения ВИЧ подвергаются:
- Средний медицинский персонал - процедурные медицинские сестры, работающие в стационарах и отделениях, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным пациентам.
- Оперирующие хирурги и операционные сестры.
- Акушеры-гинекологи.
- Патологоанатомы.
Биологические жидкости, при контакте с которыми возможно заражение ВИЧ:
- кровь,
- сперма,
- влагалищные выделения,
- любые жидкости с примесью крови,
- содержащие ВИЧ культуры и культуральные среды,
- синовиальная жидкость,
- цереброспинальная жидкость,
- плевральная жидкость,
- перикардиальная жидкость,
- амниотическая жидкость.
Факторы, от которых зависит риск заражения ВИЧ:
- ВИЧ-статус пациента и стадия заболевания. Если у пациента острая инфекция или поздняя стадия заболевания (СПИД), то вируса в крови больше и риск заражения выше.
- Получает ли пациент антиретровирусную терапию; если получает, то риск заражения ниже.
- Наличие у пациента устойчивых к лечению штаммов ВИЧ (в этом случае антиретровирусная терапия может быть неэффективна).
- Степень контаминации заразным материалом инструмента. Укол иглой после взятия крови из вены опаснее по сравнению с уколом иглой после внутримышечной инъекции.
- Степень нарушения целостности кожных покровов и слизистой при травмировании медработника.
- Обработка раневой поверхности. Немедленное выдавливание крови, промывание антисептическим раствором снижают риск заражения.
- Своевременное проведение медработнику химиопрофилактики заражения ВИЧ противоретровирусными препаратами препятствует инфицированию.
Предотвращение передачи инфекции в ЛПУ:
- Устранения опасности контакта с инфицированными предметами за счет использования средств защиты, например, очков, перчаток, масок и защитной одежды.
- Безопасная организация труда.
- Непрерывное обучение персонала методам профилактики инфекции.
Действия в случае профессионального заражения:
1. Оперативно сообщать обо всех случаях возможного профессионального заражения ВИЧ руководителю организации.
2. Направлять оперативное донесение в Федеральный центр по профилактике и борьбе со СПИДом в случае состоявшегося заражения.
Администрации медицинских учреждений надлежит разработать программу, включающую следующие элементы:
- оценить риск на рабочем месте;
- определять первоочередные задачи и характер профилактических мероприятий;
- найти способы удовлетворения потребностей в обеспечении защиты персонала;
- предусмотреть соответствующее финансирование;
- применять стандарты и протоколы по безопасности на рабочем месте;
- обеспечивать оптимальную рабочую нагрузку на персонал;
- обучать новых сотрудников правилам профилактики инфекций;
- проводить анализ случаев травматизма при работе с иглами и другими острыми инструментами;
- постоянно осуществлять наблюдение и выявлять вновь возникающие риски заражения;
- ознакомлять сотрудников с современными источниками информации о факторах риска травматизма при работе с травмоопасными инструментами, инфекционными субстратами, с примерами успешной борьбы с этими рисками;
- постоянно обучать медперсонал безопасному обращению с травмоопасными и инфекционными субстратами, включая их обезвреживание и адекватное утилизацию.
Меры предосторожности, рекомендуемые для медицинского персонала:
- Посещать занятия по профилактике инфекций, передающихся парентеральным путем, и выполнять соответствующие рекомендации, включая прививки от гепатита В.
- Перед любой работой с травмоопасными инструментами заранее спланировать свои действия, в том числе, касающиеся их обезвреживания;
- Стараться не пользоваться опасным медицинским инструментарием, если можно найти безопасную и достаточно эффективную замену ему.
- Не надевать колпачки на использованные иглы.
- Своевременно выбрасывать использованные иглы в специальный (непрокалываемый) мусороуборочный контейнер.
- Без промедления сообщать обо всех случаях травматизма при работе с иглами, другими острыми предметами, инфицированными субстратами. Это поможет вовремя получить необходимую медицинскую помощь.
- Сообщать администрации обо всех замеченных факторах, повышающих риск травматизма на рабочем месте.
- Оказывать содействие администрации при выборе устройств (системы забора крови и др.). Оказывать предпочтение устройствам с защитными приспособлениями.
- Подготовка медицинских работников всех уровней: руководителя, врачей, медицинских сестер, социальных работников, консультантов и других специалистов.
- Предоставлять полную и точную информацию о передаче и факторах риска инфекции.
- Обучать методам борьбы с дискриминацией и стигматизацией.
- Разработать, внедрить и укрепить меры по соблюдению конфиденциальности.
Действия при состоявшихся аварийных ситуациях
При повреждении кожи (порез, укол), если появилось кровотечение из поврежденной поверхности, его не нужно останавливать в течение нескольких секунд. Если нет кровотечения, то надо выдавить кровь, кожу обработать 70° спиртом, затем раствором йода.
При попадании заразного материала на лицо и другие открытые участки тела:
- тщательно моют мылом, затем протереть кожу 70° спиртом.
Глаза:
- промыть водой.
При попадании заразного материала в ротовую полость:
- прополоскать 70° спиртом.
При попадании заразного (или подозрительного на инфицирование ВИЧ) материала на халат, одежду:
- место немедленно обработать одним из растворов дезинфицирующих средств;
- обеззаразить перчатки;
- снять халат и замочить в одном из растворов;
- сложить в стерилизационные коробки для автоклавирования.
Кожу рук и другие участки тела под загрязненной одеждой:
- протирают 70° спиртом.
Обувь обрабатывают двукратным протиранием ветошью, смоченной в растворе одного из дезинфицирующих средств.
При попадании инфицированного материала на пол, стены, мебель, оборудование и другие окружающие предметы: залить загрязненное место любым дезинфицирующим раствором с экспозицией 30 минут, затем протереть.
Химиопрофилактика парентеральной передачи ВИЧ
Принципы химиопрофилактики парентеральной передачи ВИЧ:
1. В медицинском учреждении должна быть четкая и простая инструкция, когда и как проводить химиопрофилактику:
I этап - начало химиопрофилактики;
II этап - проведение подробного изучения риска заражения и причин аварии, подготовка отчетов.
2. При угрозе парентерального заражения: повреждении кожных покровов загрязненным ВИЧ инструментом; попадании зараженного ВИЧ материала на слизистые или поврежденную кожу рекомендуется проведение химиопрофилактики антиретровирусными препаратами.
3. Очень важно начать химиопрофилактику как можно раньше, желательно в первые два часа после возможного заражения. Если ее невозможно начать сразу по схеме высокоинтенсивной терапии, то как можно раньше необходимо начать прием препаратов, имеющихся в наличии.
4. После 72 часов начало химиопрофилактики или расширение ее схемы бессмысленно, но при настоятельном желании пострадавшего химиопрофилактика может быть назначена.
Показания к началу химиопрофилактики
Если контакт произошел с биологическим материалом, взятым у больного ВИЧ-инфекцией, рекомендуется начать химиопрофилактику парентерального заражения ВИЧ.
Если ВИЧ статус пациента, с кровью которого произошел контакт, неизвестен, рекомендуется провести его обследование на антитела к ВИЧ с помощью разрешенных к применению экспресс-тестов.
При получении положительного результата рекомендуется назначение химиопрофилактики заражения ВИЧ. Дальнейшее обследование пациента с целью подтверждения или исключения диагноза ВИЧ-инфекции проводится в установленном порядке.
Если ВИЧ статус потенциального источника заражения неизвестен и его невозможно установить, химиопрофилактика может быть назначена по эпидемиологическим показаниям решением ответственного врача.
Схемы химиопрофилактики парентеральной передачи ВИЧ
С появлением схем высокоактивной противоретровирусной терапии (лечение несколькими противоретровирусными препаратами разных групп) их стали использовать в схемах химиопрофилактики парентерального и полового заражения ВИЧ, поскольку теоретически они должны быть более эффективны, чем химиопрофилактика по схеме монотерапии (лечение одним препаратом), эффективность которых была доказана. В частности доказана эффективность следующей схемы химиопрофилактики (риск заражения снижается на 70%): зидовудин - перорально по 0,2 г 3 раза в сутки в течение 4 недель. Рекомендовано в соответствии с Приказом МЗ РФ № 170 от 16.08.94. Данная схема химиопрофилактики может быть использована в качестве альтернативной при невозможности применения более интенсивной схемы или нежелании пострадавшего ее применять. При непереносимости зидовудина или уровне гемоглобина ниже нормы его рекомендуется заменить на фосфазид (по 0,4 г 2 раза в сутки).
Схемы высокоактивной противоретровирусной терапии, рекомендуемые для проведения химиопрофилактики парентерального и полового заражения ВИЧ.
Основная схема:
Лопиновир/ритоновир по 3 капсулы 2 раза в сутки + зидовудин по 0,3 2р в сутки + ламивудин по 0,15 2 раза в сутки (предпочтительно использовать комбинированную форму зидовудин/ламивудин).
При невозможности своевременного начала основной схемы (в том числе непереносимость препаратов, входящих в основную схему, или наличие противопоказаний к ним) применяются альтернативные схемы. В качестве альтернативной может быть использована любая схема высокоактивной противоретровирусной терапии, включающая в себя ингибиторы протеазы ВИЧ.
При развитии непереносимости одного из препаратов осуществляется его замена в соответствии с общими правилами, описанными в руководствах по противоретровирусной терапии ВИЧ-инфекции.
Для схем, включающих в себя ненуклеозидные ингибиторы обратной транкриптазы ВИЧ, существуют некоторые ограничения.
Особенность применения эфавиренза.
Поскольку эфавиренз обладает тератогенным действием, он противопоказан в первом триместре беременности. Его не рекомендуется назначать беременным и женщинам детородного возраста.
Особенность применения невирапина.
Поскольку повторное использование невирапина у людей с нормальным уровнем CD4 лимфоцитов в крови может привести к развитию угрожающих жизни побочных эффектов (некроз ткани печени), его применение в схемах химиопрофилактики парентерального и полового заражения ВИЧ не рекомендуется. Если другие противоретровирусные препараты отсутствуют, допустим однократный прием невирапина с последующим началом терапии по другой схеме.
При назначении химиопрофилактики проводятся исследования крови медработника для возможной последующей коррекции схемы терапии:
- биохимическое (креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ);
- клиническое (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, нейтрофилы, лейкоцитарная формула);
- тест на беременность.
Поскольку срок начала химиопрофилактики может иметь решающее значение, если в наличии имеются не все лекарственные препараты, необходимые для составления полноценной схемы терапии, предпочтительнее назначить хотя бы один препарат, а остальные добавить позже.
Медицинский работник после эпизода аварийного контакта с источником заражения должен наблюдаться не менее 12 месяцев.
Оформление аварийных ситуаций
- О каждом аварийном случае необходимо немедленно сообщить руководителю подразделения или его заместителю.
- Травмы, полученные медработниками, должны учитываться в каждом ЛПУ и актироваться как несчастный случай на производстве.
- По факту травмы заполняется журнал "По учету травматизма" и составляется "Акт эпидрасследования" причины травмы и связи причины травмы с исполнением своих служебных обязанностей.
Рекомендации о проведении химиопрофилактики можно получить у специалиста Центра СПИДа по телефону. В ночное время, выходные и праздничные дни решение о начале противоретровирусной терапии принимает ответственный врач по больнице.
- О факте травматизма следует доложить в Центр СПИД и ЦГСЭН.
- Оформление аварийной ситуации проводится в соответствии с законами и нормативными актами, принятыми на уровне федерального правительства и субъектов Федерации.
Оформлять документацию в случае аварии целесообразно по прилагаемой схеме:
Регистрация аварии в журнале аварий:
Форма № 1
Дата ____/____/____/, время __ ч __ мин.
Ф.И.О медработника _________________________________
Должность медработника _____________________________
Проводимая манипуляция __________________________ краткое описание аварии ___________________ предпринятые меры ________________________
подпись зав. подразделения (в ночное время дежурного и ответственного врача) _____________________
подпись старшей мед. сестры _____________________________
Форма № 2
Данные о пациенте, при оказании помощи которому произошла
авария:
Ф.И.О ___________________________________________ дата
рождения ____/____/____/
адрес ______________________________________
телефон ___________________________________
ВИЧ-статус:
1. Диагноз ВИЧ-инфекции подтвержден
- дата подтверждения
- стадия ВИЧ-инфекции
- находится ли пациент на противоретровирусной терапии
- уровень РНК в плазме
- количество СД4, СД8 лимфоцитов, их отношение
2. ВИЧ статус неизвестен
- кровь на антитела к ВИЧ взята, но результат не получен
- кровь на антитела к ВИЧ не взята (указать причину)
3. Получен положительный результат экспресс-теста на антитела к ВИЧ
4. Получен отрицательный результат экспресс-теста.
Вирусные гепатиты В и С:
1. Кровь на наличие HBsag
2. Кровь на наличие суммарных антител к гепатиту С
Стандартное лабораторное обследование на антитела/антиген ВИЧ медработника и пациента проводится:
- в день регистрации аварийной ситуации;
- через 3 месяца;
- 6 месяцев;
- 12 месяцев; после эпизода аварийного контакта с источником заражения.
Пострадавший должен быть предупрежден, что он может послужить источником ВИЧ-инфекции в течение всего периода наблюдения и поэтому ему надлежит соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать возможной передачи ВИЧ.
Учитывая последствия профессионального заражения при исполнении своих служебных обязанностей, приняты гарантии в ФЗ № 38 "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" статья 48, гарантии в области труда статья 22.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Федеральный закон "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" от 30.03.1999 № 52-ФЗ (изменения от 30.12.01; 10.01, 30.06.2003; 22.08.2004).
2. Федеральный закон "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)" от 30.03.1995 № 38 (изменен от 22.08.2004).
3. Санитарные правила "Безопасность работы с микроорганизмами 1 - 2 групп патогенности" СП 1.2.011-94. Госкомсанэпиднадзор России. - Москва, 1994 г.
4. Санитарные правила "Безопасность работы с микроорганизмами 3 - 4 групп патогенности и гельминтами" СП 1.2.731-99. МЗ РФ. - Москва, 1999 г. (изменен 2.3.5.021-94 от 30.12.1994).
5. Санитарно-эпидемиологические правила "Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами" СП 3.1.958-00. МЗ РФ. - Москва, 2000 г.
6. Санитарные правила "Гигиенические требования к учреждениям, организациям, предприятиям и лицам, занимающимся дезинфекционной деятельностью" СП 3.5.675-97. Минздрав России. - Москва, 1998 г.
7. Санитарные правила и нормы "Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений" СанПиН 2.1.7.728-99. ФЦГСЭН Минздрава России. - Москва, 1999 г.
8. Приказ МЗ "О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране" от 12.07.89 № 408. - Минздрав СССР - Москва, 1989 г.
9. Приказ Минздрава России "О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации" от 28.05.2001 № 176 (изменен: приняты гарантии в ФЗ № 38 "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" статья 48, гарантии в области труда статья 22.
10. Приказ Минздравмедпрома РФ "О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации" от 16.08.1994 № 170.
