Официальная публикация в СМИ:
"Главный врач", 2003, № 3
"Главный врач", 2003, № 3
ПЕРИОДИЧЕСКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Если скрининг является "чистым" вариантом реализации идеи раннего выявления отдельного заболевания для более эффективного его лечения, то периодические профилактические обследования (ППО) можно назвать прагматическим или упрощенным вариантом. Скрининг был рассмотрен в первом сообщении (см. "Главный врач", 2003, № 2, с. 44). При ППО ставится задача выявления скрытых заболеваний при врачебном осмотре. Отличительными особенностями ППО являются:
А. Периодичность. Обычно речь идет о ежегодных обследованиях, но в некоторых случаях обследования рекомендуют ежегодно (в детском и пожилом возрасте, в особых группах взрослых). В отдельных ситуациях, например беременным, рекомендуют еще более частые обследования. Частота ППО ставится в зависимость от частоты потенциально выявляемых состояний и от их "опасности".
Б. Применение обычных (рутинных) средств. В то время, как скрининг подразумевает целенаправленное использование более или менее экзотических средств, таких, как простато-специфический антиген или выявление измененных клеток в мокроте, в ППО обычно планируются взвешивание, аускультация, анализ жалоб.
Большинство программ ППО основаны на предположении о том, что обследование должно быть полезно <*>. Ежегодные осмотры здоровых людей с профилактическими целями предложил H.Dobell в 1861 году [1]. Идея ППО была одной из практических идей санитарного движения в медицине XIX века. В ходе таких обследований, в частности, собирали статистические данные о состоянии здоровья людей, распространенности заболеваний. Эти статистические данные были одним из важных аргументов социалистического движения. В последующем пациенты во всех странах, где эта идея применялась на практике, все с большим энтузиазмом воспринимали ее, а врачи все более критично относились к ППО, особенно во второй половине XX века.
--------------------------------
<*> И.Ильф и Е.Петров в "Золотом теленке" так представили картину действий под влиянием "убежденности": "Пилите, Шура, пилите! - А если они не золотые? - А какие же они могут быть?! Пилите, Шура!"
ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ ПЕРИОДИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ
За 150 лет в мире были внедрены многие программы периодических осмотров. Помимо всеохватывающих программ были предложены целевые программы. Именно они реализовывались наиболее последовательно, применительно к специальным группам населения, выделенным по биологическим или по социальным признакам. Такими группами в обществе почти повсеместно становились беременные и дети.
ППО в профессиональных группах
Обычно программы ППО наиболее последовательно реализовывались в специфических профессиональных группах, таких, как военнослужащие, военные и гражданские летчики, операторы энергетических установок. Основанием для инициации и поддержания таких программ является представление о высокой опасности внезапного ухудшения состояния здоровья у человека, выполняющего опасную работу (пилотирующего самолет). ППО выступает в качестве средства выявления скрытых состояний для предотвращения таких катастрофических ситуаций путем своевременного лечения или профессиональной дисквалификации работника. Эффективность их, по крайней мере, не очень высока. Известны примеры того, как скрытые заболевания, например язвенная болезнь, приводили к внезапной смерти даже наиболее тщательно обследуемых людей - космонавтов. Вместе с тем статистические данные свидетельствуют, что вероятность таких событий у членов этих профессиональных групп очень низка. Только до сих пор нет доказательств, что это достигается именно благодаря ППО, а не первичному отбору и хорошим условиям труда.
К этим программам ППО - истинно профилактического свойства - близки программы ППО, предлагаемые лицам, работающим на производстве, связанном с установленными или предполагаемыми вредными условиями труда. Основной задачей таких программ является выявление случаев получения работниками высоких доз производственного воздействия (например, радиации или повышения концентрации свинца в организме выше допустимых уровней) и случаев развития специфической патологии (например, лучевой болезни, характерных поражений нервной системы и т.д.). Выявление таких случаев служит целям сохранения здоровья работников и предотвращения компенсационных выплат работодателем.
Обычно программы ППО для профессиональных групп вводились без сколько-нибудь детального испытания, и их действенность подтверждается только данными о состоянии здоровья людей, включенных в эти программы, т.е. сведениями, совершенно недоказательными вследствие смещений, рассмотренных в первом сообщении. Результаты реализации программ ППО, адресованных особым профессиональным группам, нельзя переносить на популяцию, поскольку:
А. Все члены этих профессиональных групп отличаются от популяции по множеству признаков (образование, возраст, условия труда и т.д.), включаются в них в результате самоотбора и организованного социального и медицинского отбора.
Б. Эти профессиональные группы относительно невелики по численности и в них экономически возможно реализовать дорогостоящие программы, сопровождающиеся значительным количеством побочных эффектов, таких, как временный отрыв от трудовой деятельности, частые ложноположительные результаты, в том числе приводящие к ранней потере возможности работать по профессии. Ввиду социальной значимости этих профессиональных групп их члены и общество в целом воспринимают это как приемлемую плату [2; 3], закрепляя соответствующие положения в законах о труде и социальных гарантиях.
К этим профессиональным группам примыкают высокопоставленные чиновники, которым также в некоторых странах обеспечивают программы ППО. Аргумент тот же - высокая социальная значимость этих людей, ими самими установленная. Вероятно, самой большой и длительной программой такого рода для советских деятелей руководил Е.И.Чазов [4]. Позднее, став министром здравоохранения СССР, он попытался применить этот опыт к населению страны, что было обречено на дорогостоящую неудачу и будет рассмотрено детальнее в заключительном сообщении.
ППО детей
Дети от момента рождения до возраста половой зрелости отличаются относительно высокой смертностью. Особенно высока смертность в первые часы и дни жизни. Хорошо известно, что смертность детей может быть эффективно уменьшена путем поддержания здоровья будущих родителей, беременной и новорожденного, если они получают полноценное питание и адекватную медицинскую помощь. Поэтому детская смертность является одним из лучших показателей социально-экономического благополучия страны. Относительно высокая смертность новорожденных и родильниц была одной из важнейших причин медикализации беременности и родов - преимущественно нормальных (естественных, неболезненных) процессов.
Соответственно, дети всех возрастов были объектом первоочередного внимания при развитии программ ППО. Эти программы часто не ограничивались младенцами, а распространялись на весь детский и даже подростковый возраст. Никогда эти программы не были исключительно медицинскими, но носили комплексный характер - были направлены на выявление социально неблагополучных семей, на предотвращение умерщвления младенцев родителями после родов и т.д. Видимо, в беднейших странах, где доброкачественная медицинская помощь недоступна, такая направленная комплексная социальная помощь является наиболее эффективной формой вмешательства для предотвращения детской заболеваемости и смертности. Мы не знаем, какова доля собственно медицинских компонентов такого ППО (измерение роста, взвешивание, осмотр) в достигаемом эффекте, и, собственно, каков эффект. Нельзя исключать, что доля медицинских вмешательств в эффекте не превышает социального компонента - обучения безопасному сексу, предотвращению беременности, вскармливанию; распределения продуктов, посуды и витаминов. В экономически благополучных странах измерения роста и массы тела младенцев - самый традиционный и регулярно исполняемый компонент ППО - уже давно осознан как бессмысленный и его предлагается упразднить. Препятствием является "только лишь" социальное неравенство, вследствие которого даже в самых богатых странах существуют люди, живущие впроголодь, и дети которых отстают в развитии из-за недоедания.
Поскольку почти во всех относительно благополучных странах дети и подростки социально организованы в результате получения ими (обязательного) образования, местом и средством реализации программ ППО стали школы. В школах ППО также не носят исключительно медицинского характера. Они выполняют, например, функцию предварительного наблюдения за здоровьем будущих призывников. Если же говорить собственно о раннем выявлении заболеваний для их "своевременного" лечения, то эффективность ППО не только сомнительна, но и отвергалась неоднократно в исследованиях. Поэтому в некоторых странах ППО школьников прекратили. Одним из частых аргументов в пользу ППО школьников называют выявление случаев аномалий рефракции, но никогда не было доказано, что такое активное выявление изменяет какие-нибудь важные исходы сравнительно с исследованием зрения по жалобам детей и (или) их родителей. Второй пример, используемый столь же часто, - выявление случаев деформаций позвоночника. В некоторых программах деформации выявляются у 3% наблюдаемых школьников в год! Логика подсказывает, что вмешательства должны быть более эффективны до завершения оссификации позвоночника, но убедительных данных, подтверждающих действенность вмешательств в случае сколиоза, нет. В целом же компонент ППО - скрининг на деформации позвоночника с последующим лечением выявленных случаев - никогда не испытывался в доброкачественном исследовании.
В целом, педиатры более, чем врачи других специальностей, ценят идею ППО и более серьезно относятся к ее реализации. В имеющихся руководствах по профилактической медицине ППО детей уделяется преимущественное внимание. К сожалению, большая часть компонентов ППО детей не имеет удовлетворительного основания.
ППО беременных
Одной из первых таких программ была именно программа периодических осмотров беременных, предложенная без каких-либо оснований в Англии в XIX веке, и с той поры так и не проходившая полноценной критической оценки. Джентльмены просто решили, что будет хорошо, если беременная будет периодически видеть акушера, а он будет иметь возможность оценить течение беременности. Они также полагали логичным, что такие визиты должны быть чаще по мере приближения родов. Все. Никаких других аргументов для это не было. Никто никогда не испытывал эту схему.
Зато на эту схему наслоились другие "профилактические" вмешательства, вроде ультразвукового обследования. О его ужасных результатах в предотвращении рождения детей с врожденными дефектами уже шла речь в первом сообщении. Но есть и данные "прямой" экспериментальной проверки ультразвукового скрининга. Были проведены сравнения исходов беременности в районах, где женщин поголовно подвергали ультразвуковому скринингу, и в районах, где исследование выполнялось только по показаниям. Такие рандомизированные испытания не выявили никакой пользы от ультразвукового скрининга.
Грубой ошибкой врачей и населения является предположение о безопасности ППО. Они не только дороги и, таким образом, отнимают возможность у действительно нуждающихся в помощи людей получить ее. ППО приводят к выявлению состояний, которые не являются заболеваниями, ложным диагнозам, влекут за собой ненужные вмешательства, которые неизбежно сопровождаются побочными неблагоприятными эффектами, начиная от труднопредсказуемой аллергической реакции до легко предвидимого инфицирования при очередной процедуре или просто визите в поликлинику.
Недавний опыт работы по обеспечению качества медицинской помощи в Твери и Туле показал, что можно враз снизить частоту выявления гипертензии беременных и госпитализаций в связи с этим не только без ухудшения исходов, но и с резким улучшением исходов беременности.
ПЕРИОДИЧЕСКИЕ ОСМОТРЫ КАК ПРОЦЕСС, САМОПОДТВЕРЖДАЮЩИЙ
СВОЮ ПОЛЕЗНОСТЬ
На примере периодических обследований беременных можно проиллюстрировать, как анализ показателей самого процесса подтверждает его эффективность. Представим, что рассматривается вопрос: каковы исходы беременности и родов у женщин, своевременно вставших на учет и регулярно посещавших врача? Неудивительно, что такое исследование подтверждает гипотезу: те, кто не встает на учет, не посещает врача, имеют худшие исходы. Однако эти сведения ничего не доказывают. Женщины, которые позже встают на учет и нерегулярно наблюдаются, отличаются по множеству признаков. Это обычно лица с низким образованием, чаще одинокие, имеющие низкий доход, много работающие (им некогда ходить к врачу!), нездоровые, негативно относящиеся к своей беременности. Этим, вероятно, и объясняются плохие исходы.
С другой стороны, поскольку у женщин, становящихся на учет поздно, врачи не наблюдают более ранних стадий беременности, остается неизвестным, как часто у них наблюдаются ранние аборты. У тех, кто успел встать на учет, эти аборты зарегистрированы.
Введение профилактических программ, включающих ППО, дополнительно к обычной медицинской помощи, почти всегда сопровождается ростом удовлетворенности населения и улучшением показателей оказания медицинской помощи. В этом нет ничего удивительного. Почти все такие программы означают расходование дополнительных средств, введение дополнительных возможностей для получения медицинской помощи. Поскольку нет сравниваемого вмешательства, нет сравнительного исследования, постольку такие результаты ничего не доказывают. Возможно, что расходование таких же средств на другие цели, например, на увеличение числа врачей общей практики и улучшение их обеспеченности, привело бы к лучшим результатам.
Несмотря на очевидные трудности в испытании ППО, это все-таки возможно при правильной постановке вопроса. Например, можно изучить, как часто данные, полученные в ППО, используются при оказании помощи в последующем. Показано, что данные ЭКГ и рентгенографии грудной клетки, полученные в ходе ППО, почти никогда не используются в ведении пациентов с артериальной гипертензией. Аналогичные результаты получены и применительно к другим данным, получаемым в ходе ППО. Врачи, оказывающие медицинскую помощь, обычно игнорируют эти данные. Специальные исследования показывают, что наличие записанных в ходе ППО электрокардиограмм и рентгенограмм грудной клетки, анализов крови никак не облегчает диагностические задачи врачам в случае возникновения, например, инфаркта миокарда.
ПОЧЕМУ ЛЮДИ ХОТЯТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ?
Испытания показали, что периодические осмотры беременных, по крайней мере, не полезны. Однако попытка отменить эти осмотры или сократить их число неожиданно встретила сопротивление со стороны женских организаций, которые сочли, что таким образом делается попытка "сэкономить на здоровье женщин". Это лишь одно из проявлений общей закономерности: то, что делают врачи, рассматривается как медицинская помощь, и если они перестают это делать, то это рассматривается как сокращение помощи. В США опросы показывают, что почти 70% населения верят в необходимость ежегодных ППО.
Вторая психологическая закономерность, которая помогает людям верить в полезность периодических осмотров, состоит в психологической важности "позитивных действий". По аналогии с автомобилем людям кажется, что чем регулярнее "техобслуживание" и чем больше проведено проверок, тем лучше. Нет внимания, нет диагностических тестов - нет удовлетворения. Именно поэтому успешно продаются "медицинские услуги" в виде обещания провести за полчаса 400 анализов и консультировать у 45 врачей.
В представлении населения "обследование" является по определению безопасным - это ведь "не лечение". С другой стороны, существует абстрактная польза, которая заведомо превышает вред якобы ничтожный. Поэтому люди, участвующие в ППО, хотят получить от врача возможно больше диагностических вмешательств, и всякое сокращение спектра исследований рассматривается как "экономия на здоровье". При этом пациенты не только хотят получать больше анализов, даже ненужных, вроде общего анализа крови, и неэффективных физикальных исследований, вроде аускультации легких, но и достаточно врачебного, человеческого внимания.
ППО выполняют еще одну важную для людей функцию, которая не предусматривалась в проектах, но сегодня в развитых странах, может быть, является основной. Люди хотят уверенности в отношениях с врачами. Кроме того, люди хотят лечиться понемногу, как у стоматолога, - регулярными визитами, а не катастрофически, по мере возникновения заболевания, и у случайного врача. Поскольку врачи во многих отношениях схожи с сотрудниками других "сервисов", люди выстраивают с ними персональные отношения, что позволяет увеличить уверенность в получении медицинской помощи. Это справедливо для многих стран, в том числе и в нашей стране [5].
Возможно, что ППО, участвуя в формировании связей населения с врачами, действительно улучшают доступ к медицинской помощи и повышают комплайенс (выполнение рекомендаций врача при лечении), поощряют здоровое поведение. Беда в том, что за 150 лет польза ППО не была доказана в контролируемом эксперименте.
СОВРЕМЕННЫЕ НАЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ
США и Канада являются странами, где проведение ежегодных ППО было наиболее последовательным, где ценность "профилактики вообще" для граждан наиболее велика, и где разработке системы профилактических мероприятий уделялось внимания много, как нигде в мире. Ежегодные обследования были рекомендованы Американской медицинской ассоциацией в 1920-е годы. Итогом развития системы является отмена рекомендации проводить ежегодные ППО уже с 1970-х под давлением научных данных.
В США и Канаде, а затем и в некоторых других странах разработаны детальные рекомендации по ППО. В них написано, что и как часто надо делать. Например, не надо слушать сердце, делать общий анализ крови, и если результат ППО отрицательный (болезней и предрасположенностей не найдено), даже в 45 лет не надо повторно проходить ППО ранее чем через 3 года. Один из вариантов регулярно обновляемых американских рекомендаций по ППО был даже переведен на русский язык [6]. Он устарел в деталях, но их можно уточнить по бесплатно доступным в интернете современным рекомендациям.
Особенностью процесса разработки этих современных рекомендаций являются:
1. Выбор вмешательств на основе сведений об их действенности.
2. Отказ от ежегодных ППО в пользу проведения всех вмешательств при контактах с врачом по другим поводам.
3. Регулярный пересмотр рекомендаций относительно вмешательств в соответствии с новыми данными исследований.
4. Учет экономических аспектов ППО.
Обоснованность вмешательств
Современные программы ППО являются частью комплексных профилактических программ, включающих в себя помимо диагностического и прогностического компонента образование и обучение пациента, выполнение вмешательств лечебно-профилактического свойства (вакцинация). Каждое вмешательство: вакцинация, обучение или элементы скрининга, - может быть оценено по эффективности. Всякое вмешательство может быть исследовано в контролируемом эксперименте. Последние 20 лет обоснованность рекомендаций оценивается по полуколичественной шкале (см. таблицу).
Таблица
Уровни надежности сведений применительно
к рекомендациям применения медицинских вмешательств.
Возможны варианты этой классификации, отличающиеся
в деталях
-----------------------------------------------------------------¬
¦Вид сведений ¦
¦1. Метаанализ многих хорошо организованных исследований. ¦
¦2. По крайней мере, одно хорошо организованное экспериментальное¦
¦ исследование. ¦
¦3. Хорошо организованные квазиэкспериментальные исследования¦
¦ (нерандомизированные контролируемые испытания, исследования¦
¦ одной группы до и после лечения, когортные, исследования¦
¦ серий случаев, ИСК подобранных парных случаев). ¦
¦4. Хорошо организованные неэкспериментальные исследования¦
¦ (сравнительные дескриптивные, корреляций). ¦
¦5. Описания клинических случаев. ¦
¦ ¦
¦Сила и убедительность сведений ¦
¦A. Сведения типа 1 или согласующиеся результаты исследований¦
¦ типов 2, 3 или 4. ¦
¦B. В основном согласующиеся сведения типов 2-4. ¦
¦C. Противоречивые сведения типов 2-4. ¦
¦D. Отсутствие сведений или сведения только типа 5. ¦
L-----------------------------------------------------------------
Наличие доброкачественных сведений, например, полученных в рандомизированных испытаниях и подкрепленных в исследованиях другого дизайна, означает, что есть сведения для оценки эффекта. Но это не означает, что сведения в пользу вмешательства. Например, есть исследования уровня В, подтверждающие, что аускультация при ППО является неэффективной. Таким образом, для вынесения решения о целесообразности использования вмешательства в профилактической программе используются сведения о:
а) убедительности научных сведений (зависит от дизайна исследования, числа исследований и т.д.);
б) размере эффекта (насколько изменяются исходы при применении вмешательства, например летальность снижается на 4%);
в) точности оценки размера эффекта (например, точность оценки снижения летальности может быть от 15% до 2%, т.е. включать возможность нанесения вреда).
После того, как некоторое старое или вновь предлагаемое вмешательство оценивается по этой шкале, его можно оставить в программе, указав, насколько оно обосновано. Другой вариант действий: его можно исключить, если доказательства полезности не просто отсутствуют, а есть доказательства бесполезности или очень малой пользы.
Периодичность вмешательств
Проведение обследований при визитах к врачу является наиболее естественным решением, поскольку использует каждый шанс для диагностического вмешательства, даже у людей, которые при других условиях не пришли бы к врачу. Проведение ППО ежегодно неизбежно приводит к необходимости организации специальных визитов к врачу, что приводит к неоправданно большим расходам. Предполагается, что семейные врачи являются теми специалистами, кто способен реализовать весь комплекс профилактических мер и при необходимости задействовать специальные службы для дообследования пациентов.
Недостатком решения реализовывать систему профилактических вмешательств, в том числе ППО, в момент обращения пациентов к врачу по другим причинам, является неполнота реализации этой системы. Пациенты могут быть у врача реже, чем необходимо по предусмотренному графику, а врач в условиях обычной работы слишком занят, чтобы выполнять профилактические рекомендации исчерпывающим образом. Не всегда хочет этого и пациент, озабоченный своим страданием в текущий момент. Исследования показывают, что полноту выполнения профилактической программы можно улучшить, если приложить специальные усилия для организации.
Такими испытанными мерами являются: компьютерная система, напоминающая о рекомендуемых мероприятиях в зависимости от пола, возраста и других особенностей пациента; проведение профилактических осмотров при специальных визитах, организация специальных "профилактических" центров. Если компьютерная напоминающая система естественным образом встраивается в "электронную карту пациента", то организация специальных визитов к врачу для ППО означает резкое удорожание программы при умеренном увеличении полноты профилактических мероприятий.
Анализ существующих доказательных исследований позволяет рекомендовать проведение профилактических вмешательств (измерение артериального давления, напоминание о ревакцинации, осмотр гинеколога и др.) в ходе встречи врача и больного в связи с острым или хроническим заболеванием [6].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ППО являются широко распространенной во всем мире практикой, основанной на идеях XIX века, - предотвращения неблагоприятных исходов заболеваний через их раннее выявление. Эта идея в течение XX века обогатилась представлениями о необходимости новых диагностических и лечебных вмешательств (например, выявление артериальной гипертензии и ее лечение). К сожалению, периодичность, например, ежегодность ППО никогда не была обоснована. Более того, исследования показали, что такая периодичность обычно не нужна. Полезность проведения всякого скрининга и всякого вмешательства должна быть показана в исследовании. Повторное, периодическое проведение скрининга также должно быть обосновано. Основным решением, которое выглядит наиболее обоснованным сегодня, является проведение профилактических вмешательств, в том числе скрининга, попутно, при обращении граждан за медицинской помощью.
ЛИТЕРАТУРА
1. Dobell H. Lectures on the germs and vestiges of disease, and on the prevention of the invasion and fatality of disease by periodical examination. London: Churchill, 1861.
2. Власов В.В. Влияние хронических заболеваний на предстоящую продолжительность летной работы у летчиков и штурманов // Авиакосмич. Экологич. мед. 1995; 29: 48-53.
3. Власов В.В. Этические проблемы военно-медицинской практики // Воен.-мед. журн. 1999; 16-9.
4. Чазов Е.И. Воспоминания. - М., 1995.
5. Браун Дж.Б., Русинова Н.Л. Личные связи в системе здравоохранения и "карьера болезни" // Социол. исслед. 1993; 30-6.
6. Руководство по профилактической медицине (пер. с англ). - М.: Новая слобода, 1993.
Директор Российского отделения
Северо-Европейского центра
Кокрановского сотрудничества
В.В.ВЛАСОВ
